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| Nome |
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| (DDD)
Telefone |
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| E-mail |
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| Agendamento
ou renovação informar o vencimento do seguro |
(dd/mm/aaaa)
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| CPF |
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| CEP
de pernoite |
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| Data
de Nascimento |
(dd/mm/aaaa)
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| Veículo
(Ex. Fiat Palio EDX 1.0 MPI) |
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| Ano
Fabricação |
Ano
Modelo
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| Chassi |
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| Combustível |
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| Qdt
Portas? |
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| Bonus
(em classe) |
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| Se
renovação ou agendamento qual Seguradora? |
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| Danos
Materias |
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| Danos
Corporais |
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| Estado
Civil |
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| Reside
em |
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| Residem
pessoas entre 18 e 25 anos? |
Sim
Não |
| Possui
filho(s)? |
Sim
Não |
| Se
sim, qual a idade? |
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| Qual
a distância da residência até seu trabalho? |
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| Teve
veículo roubado nos últimos 24 meses? |
Sim
Não |
| Possui
garagem na residência |
Sim
Não |
| Possui
garagem no estudo |
Sim
Não
Não utiliza para estudar |
| Possui
garagem no trabalho |
Sim
Não
Não utiliza para trabalhar |
| Utiliza
o veículo 2 ou mais dias para prestação de serviços? |
Sim
Não |
| Qual
a sua profissão? |
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| Tempo
de Habilitação? |
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| Possui
dispositivo Anti Furto? |
Sim
Não Qual Anti Furto?
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| Veículo
é financiado? |
Sim
Não |
| Sua
mensagem / Outras Informações |
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